Voornaam

Achternaam

Man / vrouw? Man / vrouw?ManVrouw

Geboortedatum

Telefoonnummer

Email

Straatnaam

Postcode

Huisnummer + toevoeging

Jaar lidmaatschap of Flexibel lidmaatschap? Jaar lidmaatschap of Flexibel lidmaatschap?Jaar lidmaatschap (€18,95 per 4 weken)Flexibel lidmaatschap (€27,95 per 4 weken en maandelijks opzegbaar)

Wel/geen aanschaf slotje (eenmalig €5,00)? Wel/geen aanschaf slotje (eenmalig €5,00)?Ja, ik wil graag een slotje aanschaffen via jullie (eenmalig €5,00)Nee, ik hoef geen slotje

Rekeningnummer (IBAN)

Rekeninghouder

Machtiging automatische incasso Machtiging automatische incassoIk machtig hierbij automatische SEPA-betalingen